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Jun 05, 2023

Zervikale Insuffizienz und Trauma: Einblicke in Diagnose und Management

Zervikale Insuffizienz (CI), auch als inkompetenter Gebärmutterhals bekannt, ist eine geburtshilfliche Komplikation, bei der der Gebärmutterhals nicht in der Lage ist, eine vollständige Schwangerschaft zu unterstützen. Dieser Zustand ist durch eine Vorgeschichte gekennzeichnet

Zervikale Insuffizienz (CI), auch als inkompetenter Gebärmutterhals bekannt, ist eine geburtshilfliche Komplikation, bei der der Gebärmutterhals nicht in der Lage ist, eine vollständige Schwangerschaft zu unterstützen. Diese Erkrankung ist durch wiederholte Fehlgeburten im zweiten oder frühen dritten Trimester ohne andere Ursache gekennzeichnet. Die Prävalenz einer Zervixinsuffizienz betrifft schätzungsweise 0,5 % der allgemeinen geburtshilflichen Bevölkerung und 8 % der Patientinnen mit einer Vorgeschichte früherer Fehlgeburten im mittleren Trimester (ungefähr 16–24 Schwangerschaftswochen).1

Die Pathophysiologie von CI ist nicht gut verstanden, obwohl alle Ursachen mit einer Beeinträchtigung der Struktur oder Funktion des Gebärmutterhalses zusammenhängen. Zu den angeborenen Ursachen von CI gehören Müller-Anomalien, Kollagen- und Elastinmangel (z. B. Ehlers-Danlos- oder Marfan-Syndrom), andere Uterusfehlbildungen und die Exposition gegenüber Diethylstilbestrol (DES).1 Zu den erworbenen Ursachen gehören ein Gebärmutterhalstrauma während einer früheren Entbindung und eine elektrochirurgische Schleifenexzision (LEEP), Konisation des Gebärmutterhalses und mechanische Dilatation während des Uterusentleerungsverfahrens.1,2

Ein weiterer Risikofaktor für CI ist das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS). Der Mechanismus des Hyperandrogenismus und seine Auswirkung auf die Reifung des Gebärmutterhalses sind nicht vollständig geklärt. Bei Patienten mit PCOS und damit verbundener Insulinresistenz besteht jedoch ein erhöhtes Risiko für negative Schwangerschaftsausgänge, einschließlich der Entwicklung eines CI zu Beginn der Schwangerschaft und eines Schwangerschaftsabbruchs in einem früheren Gestationsalter.3 Personen mit PCOS benötigen möglicherweise im zweiten Schwangerschaftstrimester eine verstärkte Überwachung des Gebärmutterhalses .4,5

Patientinnen mit CI weisen in der Regel eine oder mehrere Schwangerschaftsverluste in der Vorgeschichte auf, die durch eine frühe Zervixdilatation ohne Uteruskontraktionen, Schmerzen oder andere Wehensymptome gekennzeichnet sind. Eine Bindegewebsstörung oder ein zervikales Trauma in der Vorgeschichte stützen die Diagnose.1

Symptome einer CI sind Bauchdruck oder -krämpfe, Rückenschmerzen, Beckendruck, erhöhtes Volumen des Vaginalausflusses (schleimiger, wässriger, leicht blutiger Ausfluss) oder Blutungen.1,6 Die körperliche Untersuchung sollte eine manuelle Untersuchung und eine Spekulumuntersuchung umfassen, um festzustellen, ob sich der Gebärmutterhals erweitert hat. Vorfall des Fötus oder der Eihäute und eitriger Ausfluss, der auf eine Infektion hinweist.

Früher war die Diagnose von CI eine Herausforderung, da es an definierten Diagnosekriterien mangelte.1,2 Basierend auf einem moderneren Ansatz stellten Roman et al. fest, dass bei Patienten mit oder ohne vorherigen Schwangerschaftsverlust eine CI diagnostiziert werden kann.8 Basierend auf ihren Kriterien, Die Diagnose einer CI kann anhand der Anamnese, der körperlichen Untersuchung oder der Ultraschallbefunde gestellt werden7:

Eine kurze Halslänge ist ein wichtiger Ultraschallbefund und charakteristisch für CI. Allerdings stellten Brown et al. fest, dass der Befund eines kurzen Gebärmutterhalses in der Ultraschalluntersuchung nicht allein zur Diagnose von CI herangezogen werden sollte, da ein kurzer Gebärmutterhals auch allgemein auf vorzeitige Wehen hindeutet.8 Zu den anderen sonographischen Befunden, die auf CI und vorzeitige Wehen schließen lassen, gehört die Zervixverkrümmung (Trichterbildung). ) und ein Vorstehen der Fruchtwassermembranen von mehr als oder gleich 5 mm in die innere Öffnung (OS).9 Mancuso et al. stellten außerdem fest, dass ein U-förmiger Trichter mit einer früheren Entbindung verbunden war als ein V-förmiger Trichter.9

Bei der ersten Schwangerschaftsbeurteilung sollte eine gründliche Anamnese erhoben werden, um etwaige Risikofaktoren für CI zu identifizieren (Tabelle).10-13 Dies ist insbesondere dann wichtig, wenn es sich um die erste Schwangerschaft der Patientin handelt. Beim ersten geburtshilflichen Termin sollten eine Urinanalyse und Vaginalkulturen durchgeführt werden. Menschen mit CI in der Vorgeschichte haben aufgrund der beeinträchtigten Integrität des Gebärmutterhalses ein höheres Infektionsrisiko.10 Bakterielle Vaginose (ein übermäßiges Wachstum normaler Vaginalbakterien) wurde mit PTB in Verbindung gebracht und kann das Risiko einer Frühgeburt erhöhen. In den Leitlinien der United States Preventative Task Force (USPSTF) aus dem Jahr 2020 heißt es: „Das Screening auf asymptomatische bakterielle Vaginose bei schwangeren Personen, bei denen kein erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt besteht, hat keinen Nettovorteil bei der Verhinderung einer Frühgeburt. … Für schwangere Personen mit einem erhöhten Risiko für eine Frühgeburt.“ , die Beweise sind widersprüchlich und unzureichend, und das Verhältnis von Nutzen und Schaden kann nicht bestimmt werden.“11 Im zweiten Trimester wird ein Gebärmutterhalslängenscreening für schwangere Frauen mit einer Einlingsschwangerschaft und einer Vorgeschichte einer spontanen Frühgeburt empfohlen.12

Die Behandlungsmöglichkeiten zielen auf die Vorbeugung von PTB ab und können in chirurgische Eingriffe (Zervixcerclage) und konservative Maßnahmen (Einschränkung der körperlichen Aktivität, Vaginalpessar oder Vaginalprogesteron) unterteilt werden.

Eine Cerclage ist eine Naht, die um den Gebärmutterhals gelegt wird, um dessen strukturelle Integrität im zweiten Trimester zu stärken. Das American College of Gynecology (ACOG) empfiehlt die Cerclage für Personen mit verkürzter Gebärmutterhalslänge vor der 24. Schwangerschaftswoche während ihrer aktuellen Einlingsschwangerschaft und für Personen mit einer spontanen PTB in der Vorgeschichte in weniger als 34 Schwangerschaftswochen.2 Brown et al. empfahlen diese Personen mit einer Vorgeschichte von 3 oder mehr Schwangerschaftsverlusten im zweiten Trimester wird in der 12. bis 14. Schwangerschaftswoche eine elektive Cerclage angeboten.8,13

Es gibt zwei Operationstechniken für die Zervixcerclage: den Shirodkar- und den McDonald-Ansatz. Der Hauptunterschied zwischen diesen Methoden besteht in der Lage der Nähte am Gebärmutterhals, und die Wahl hängt normalerweise von der Präferenz des Chirurgen ab.8,13 Die Nähte können auch vaginal oder transabdominal platziert werden. Eine transabdominale Cerclage kann verwendet werden, wenn die herkömmliche transvaginale Cerclage versagt oder nach einer Gebärmutterhalsoperation nur sehr wenig Vaginalgewebe gefunden wird.8,13

Zu den vorgeschlagenen konservativen Optionen zur Prävention von PTB bei Personen mit CI gehören Aktivitätseinschränkung, Vaginalpessar und vaginales Progesteron. Früher wurde eine Aktivitätseinschränkung für Patienten empfohlen, bei denen ein hohes Risiko für eine PTB besteht. Allerdings gibt es keine Belege dafür, dass Bett- oder Beckenruhe die Geburtsergebnisse verbessert oder vorzeitige Wehen verhindert.2,8 Das Pessar ist eine weniger invasive Option, die den Gebärmutterhals mit einer Stützfunktion unterstützt Silikonring. Mehrere kleine Studien haben gezeigt, dass das Pessar eine wirksame Alternative oder Ergänzung zur Cerclage sein kann, es sind jedoch weitere Studien erforderlich.2,14 Vaginales oder intramuskuläres Progesteron wird derzeit zur Behandlung eines kurzen Gebärmutterhalses im zweiten Trimester empfohlen und wurde als Alternative dazu in Betracht gezogen Zervix-Cerclage bei Personen mit einem Risiko für PTB.8 Trotz dieser Empfehlungen liegen weniger Belege dafür vor, dass vaginales Progesteron zusätzlich oder als alternative Behandlungsoption zur Cerclage bei CI eingesetzt werden sollte.8

Zu den erworbenen Ursachen für CI gehören Traumata durch Eingriffe wie Konisation oder Konusbiopsie. Die Konisation ist für die Diagnose und Behandlung zervikaler intraepithelialer Neoplasien (CIN) indiziert und neoplastische Abschnitte des Gebärmutterhalses werden mit einer elektrifizierten Drahtschlinge (LEEP) oder einem Skalpell (Kaltmesser-Konisation, CKC) herausgeschnitten. Im Jahr 2016 wurden schätzungsweise 196.000 Fälle von CIN (≥ Grad 2) diagnostiziert, 36 % davon betrafen Personen im Alter von 18 bis 29 Jahren.15

Die mittlere Länge des Gebärmutterhalses ist bei schwangeren Personen mit einer Vorgeschichte von LEEP oder Konusbiopsie kürzer.16 Bei diesen Personen besteht auch ein erhöhtes Risiko für CI, PTB, perinatale Mortalität und andere negative Geburtsergebnisse.17 Mehrere Faktoren können die Entwicklung eines CI nach einer Konisation beeinflussen und erhöhtes Risiko für PTB. Zu diesen Faktoren gehören das Stadium der CIN, die Größe und Tiefe der Konisation sowie das Alter des Patienten während des Eingriffs. Patienten, die vor dem 25. Lebensjahr an LEEP leiden, haben außerdem ein erhöhtes Risiko für vorzeitige Wehen und andere negative geburtshilfliche Folgen.18 Das Verständnis der Risiken für CI und PTB nach einem traumatischen Eingriff am Gebärmutterhals ist eine wichtige Information für Personen, die eine zukünftige Schwangerschaft in Betracht ziehen. Für diejenigen, die eine Konisation durch LEEP oder CKC hatten, wurde festgestellt, dass der optimale Zeitpunkt der Schwangerschaft 6 Monate bzw. 9 Monate nach den Eingriffen lag.19

Zervikale Insuffizienz ist eine Schwangerschaftskomplikation, die bei Patientinnen mit spezifischen Risikofaktoren in Betracht gezogen werden sollte, insbesondere bei einer ungeklärten PTB in der Vorgeschichte oder einer Fehlgeburt im zweiten oder frühen dritten Trimester. Personen mit einer Vorgeschichte von Bindegewebsstörungen, PCOS, LEEP oder Konisation benötigen aufgrund ihres erhöhten PTB-Risikos möglicherweise eine zusätzliche Überwachung. Die transvaginale Ultraschalluntersuchung kann zervikale Veränderungen im Zusammenhang mit CI und PTB erkennen und ist daher ein wichtiges Diagnoseinstrument. Die Ultraschalluntersuchung war auch wichtig für das Verständnis der Auswirkungen traumatischer Eingriffe am Gebärmutterhals wie der Konisation und der Bedeutung der Überwachung der Länge des Gebärmutterhalses. Letztendlich ist die Erhebung einer genauen gynäkologischen und geburtshilflichen Anamnese wichtig, insbesondere für die Planung zukünftiger Schwangerschaften.

Jillian Lam, MS, PA-S , ist ein Assistenzstudent im zweiten Jahr an der Augusta University in Augusta, Georgia. Frau Lam ist außerdem zertifizierte Gesundheitserziehungsspezialistin.Stevie Redmond, PA-C , ist außerordentlicher Professor in der Abteilung für Arzthelferinnen der Augusta University. Sie fungiert als Bildungsdirektorin für das Programm.

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Aus der März/April-Ausgabe 2023 von Clinical Advisor